Cesta laparoskopie, ktorá teraz dosiahla jeden rez a robotickú chirurgiu, sa začala našou snahou nájsť spôsoby, ako znížiť chirurgickú morbiditu. 1 Odkedy boli podniknuté tieto prvé kroky, gynekologická chirurgia využívajúca minimálne invazívne techniky sa naďalej rýchlo mení. S počítačovým dizajnom a bezpečnostnými prvkami riadenými mikročipom sú laparoskopickí chirurgovia závislí od vybavenia a potrebujú porozumieť elektromechanickým funkciám nástrojov. V tomto neustále sa meniacom prostredí je dôležité pochopiť vlastnosti bežne používaných chirurgických nástrojov. Základné vybavenie pre akýkoľvek laparoskopický zákrok zahŕňa: endoskop, kameru, svetelný zdroj, video monitor, nafukovačku, trokar a chirurgické nástroje. Existuje však veľa variácií každého z nich.
Jednorazové alebo opakovane použiteľné?
Nákladová efektívnosť nástrojov na jedno použitie v porovnaní s nástrojmi na opakované použitie je témou diskusie. Výber nástroja je multifaktorový a závisí od funkčnosti, spoľahlivosti a ceny. Preto sa pri väčšine laparoskopických výkonov používa kombinácia jednorazových a opakovane použiteľných nástrojov. Typicky sa používajú jednorazové trokary a nožnice, zatiaľ čo opakovane použiteľnými nástrojmi môžu byť chápadlá, koagulačné špachtle/háky a ovládače ihiel. Bežne používané laparoskopické nástroje sú popísané nižšie.
manipulátor maternice
Tie umožňujú polohovanie maternice a zväčšujú operačný priestor. Na výber je niekoľko maternicových manipulátorov – HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi a Clearview® (Endopath). Niektoré sú opakovane použiteľné a niektoré sú jednorazové. Väčšina prichádza s kanálom na vykonávanie farebných rúr; niektorým (napríklad Hulka tenaculum a Pelosi) však tento kanál chýba. S uhlom 210˚ má Clearview najväčší rozsah pohybu v rovine spredu dozadu. Osi Hulka tenaculum, Spackman a Cohen sú rovné, čo bráni ich rozsahu pohybu a obmedzuje ich použitie pri pokročilých laparoskopických výkonoch. 2
Obrázok 1. Trokarové rukávy alebo goliere v rôznych textúrach.
Veress ihla
Ide o špeciálne navrhnutú ihlu s tupou, pružinovou vnútornou ihlou a ostrou vonkajšou ihlou na dosiahnutie pneumoperitonea pri vykonávaní uzavretej laparoskopie. Je k dispozícii v jednorazovej a opakovane použiteľnej forme v dĺžke 12 cm alebo 15 cm.
Väčšina zranení pri minimálne invazívnych procedúrach je spojená s primárnym zavedením portu, čo vedie k nevyriešenej diskusii o výhodách rôznych prístupových techník (otvorený, uzavretý alebo priamy prístup). Neexistujú dôkazy o tom, že ktorákoľvek jednotlivá technika je lepšia pri prevencii veľkých vaskulárnych alebo viscerálnych komplikácií, hoci uzavretý prístup má vyššie riziko zlyhania. Nedávny prehľad Cochrane dospel k záveru, že priamy prístup do krvných ciev prináša nižšie riziko poranenia v porovnaní s použitím ihly Veress. 3
Trokar/Kanyla
Používajú sa na vytváranie malých kanálikov cez brušnú stenu a sú dostupné v rôznych textúrach (pozri obrázok 1). Jednorazové a opakovane použiteľné trokáry sú dostupné v rôznych veľkostiach a zdieľajú tieto spoločné časti:
Ostrý hrot prerezáva prístupovú cestu cez brušnú stenu, zatiaľ čo tupý hrot oddeľuje tkanivo, aby získal prístup do peritoneálnej dutiny.
Rukáv: je pracovný kanál. Objímka alebo golier trokaru môžu byť textúrované na vonkajšom povrchu trokaru, aby ho pomohli pripevniť k brušnej stene. Niektoré majú vnútorný nafukovací balónik a plastový/gumový krúžok na ich špičke na zaistenie fixácie.
Ventily: Rôzne ventilové systémy zabraňujú úniku trokaru a umožňujú vkladanie nástrojov.
Bočný port: Mnoho trokarov má bočný port, ktorý možno použiť na nafukovanie alebo výfuk.
Laparoskopia
Teleskopy používané v laparoskopii sa líšia veľkosťou od 2 mm do 12 mm. Veľkosť 10 mm je najčastejšie používaná veľkosť v gynekológii. Podobne ako hysteroskop, aj laparoskop je možné sledovať z uhla 0˚, 30˚ alebo 45˚. V oblasti prižmúrenia je línia pohľadu nasmerovaná preč od nástavca svetelného zdroja. 0˚ teleskop poskytuje predný pohľad zodpovedajúci prirodzenému prístupu a je preferovaný väčšinou gynekológov. Je užitočné, ak sú k dispozícii menej skúsení pomocníci. Otočný 30˚ ďalekohľad na rozšírenie zorného poľa, vhodný pre zložité situácie. 45˚ endoskop je užitočný pri laparoskopii s jedným rezom, ale nie je bežný. Každý laparoskop má na okuláre vyryté číslo, ktoré označuje uhol pohľadu.
Obrázok 2. Séria uchopovačov.
Veľkosť nástroja
Najbežnejší priemer laparoskopických nástrojov je 5 mm, ale pohybujú sa od 2-12 mm. Drieky nástrojov s užším priemerom (menej ako 5 mm) sú menej tuhé, a preto pružnejšie a menej krehké ako širšie verzie. Štandardné nástroje majú dĺžku od 34-37 cm. Pre obéznych pacientov alebo laparoskopiu na jednom mieste sú užitočné nástroje s dĺžkou 45 cm.
neenergetické zariadenia
Väčšina laparoskopických nástrojov ponúka iba štyri stupne voľnosti pohybu: dovnútra/von, hore/dole, doľava/doprava a rotácia. Niektoré zariadenia nazývané artikulačné/rotačné nástroje ponúkajú na svojich špičkách uhly, ktoré sú obzvlášť užitočné na trianguláciu pri vykonávaní laparoskopie s jedným rezom. 4
Uchopovače a nožnice majú zvyčajne izolovaný plášť, centrálne pracovné zariadenie, rukoväť a možnosť otáčania pracovného konca.
Slučková rukoväť je podobná tradičnej slučkovej rukoväti na väčšine držiakov ihiel používaných v otvorenej chirurgii. Môžu byť v jednej línii alebo v uhle 90 stupňov k pracovnej osi. Niektoré rukoväte spadajú medzi:
Pištoľová rukoväť umožňuje integráciu viacerých funkcií; a
Koaxiálna rukoväť je na osi nástroja.
Rukoväte majú rôzne typy račne, ktoré poskytujú uzamykací mechanizmus.
Zvyčajne sa používajú nožnice so zakrivenými hrotmi podobnými Metzenbaumovým. Väčšina endoskopických nožníc môže byť pripevnená aj k elektrochirurgickým prístrojom. Nožnice sa vyrábajú s rôznymi hrotmi.
Uchopovacie čeľuste (pozri obrázok 2) môžu byť jednočinné (jedna pevná čeľusť a jedna kĺbová) alebo dvojčinná (obe čeľuste sú kĺbové). Jednočinné čeľuste sa zatvárajú väčšou silou, ideálne pre nástroje, ako sú ihly. Dvojité pôsobenie otvára čeľuste širšie, takže sú vhodnejšie ako disekčné nástroje. Existuje mnoho variantov uchopovačov s rôznymi povrchovými vlastnosťami na vnútornej strane čeľustí v závislosti od účelu použitia:
Trauma: Hlboké zúbkované alebo špicaté pre pevné uchopenie.
Netraumatické: jemne zúbkované pre šetrnú manipuláciu.
Podobne je laparoskopická tenakula k dispozícii aj s jednozubými a dvojzubými čeľusťami.
K dispozícii je niekoľko typov ihiel a výber do značnej miery závisí od preferencií chirurga. Spodná čeľusť je buď zakrivená alebo rovná. Zvyčajne majú ploché alebo jemne zúbkované úchopové plochy, ktoré im umožňujú uchopiť ihly zo všetkých smerov. Niektoré držiaky ihiel (nazývané samočinné nastavenie) majú v čeľustiach kupolovité prehĺbenie, ktoré automaticky orientuje ihlu vo vertikálnej orientácii, čo uľahčuje uchopenie ihly. Prehĺbenie však môže sťažiť, ak je potrebné ihlu vložiť pod šikmým uhlom. Ako už bolo spomenuté, ihlové ovládače sa dodávajú aj v rôznych typoch rukovätí (napr. držadlo na prsty, dlaň, pištoľ).
Fibroidné skrutky sú v tvare sondy s vývrtkovým hrotom. Často sa používajú počas myomektómie.
Odsávací irigátor je viacúčelové zariadenie. Väčšina používa klaksónové ventily, ale niektoré používajú posuvné ventily. Závlahové systémy môžu byť poháňané rôznymi mechanizmami vrátane tlakových vakov alebo čerpadiel. Omentum, vajíčkovody alebo črevo môžu byť odsaté odsávacou sondou a pripojené tkanivo sa musí opatrne a jemne uvoľniť.
Aspiračná ihla je 16/22 gauge ihla používaná na odsávanie a vstrekovanie tekutín.
Na výber sú dva typy uzlovačov: uzavreté a otvorené. Obe majú svoje pre a proti.
energetické zariadenie
Zdroje energie zahŕňajú monopolárne, bipolárne, pokročilé bipolárne, harmonické, kombinačné a skartovacie zariadenia. Monopolárne zariadenia sa bežne používajú na narezanie vaginálnej manžety počas ablácie endometriózy a laparoskopickej hysterektómie. Môžu sa použiť rôzne typy monopolárnych hákov a špachtlí a väčšina nožníc má nadstavce na pripevnenie monopolárnych elektród.
Bipolárne zariadenia obsahujú kontinuálny tvar vlny elektrického prúdu medzi čeľusťami, čím sa znižuje možnosť poškodenia priľahlého tkaniva. Dosahujú utesnenie tkaniva a hemostázu prostredníctvom tepelnej koagulácie, hoci im chýba schopnosť rezania. Klasickým bipolárnym zariadením sú bipolárne kliešte Kleppinger. V súčasnosti existuje niekoľko typov bipolárnych zariadení, z ktorých mnohé sú uchopovacie formy. 5
Chirurgický vývoj energetických zariadení, najmä s pokročilými bipolárnymi schopnosťami, bol v centre exponenciálneho rastu laparoskopickej chirurgie. Súčasťou rastúcej popularity týchto zariadení je skutočnosť, že sa teraz niekedy používajú v otvorenej chirurgii a dokonca aj pri vaginálnej chirurgii. 6
Bipolárne zariadenia ako LigaSure™, Gyrus PKS™ a EnSeal® poskytujú hemostázu v cievach do 7 mm. Poskytujú nízke napätie, majú spätnú väzbu založenú na impedancii na úpravu dodávanej energie a regulujú teplotu tkaniva pod 100 stupňov. Takto dodaná bipolárna energia denaturuje kolagén a elastín v cievnej stene. Denaturované tkanivo, opozícia tkaniva a tlak utesňujú stenu cievy v procese nazývanom koagulácia spojenia. Tieto zariadenia znižujú tepelné šírenie, zuhoľnatenie a lepenie v porovnaní s konvenčnými bipolárnymi nástrojmi. Niektoré z týchto zariadení však vyžadujú špecializované elektrochirurgické vybavenie a sú drahé. 7
LigaSure (Covidien) poskytuje kontinuálny bipolárny tvar vlny s integrovaným rezacím mechanizmom. GyrusPK (Gyrus ACMI) poskytuje pulzný bipolárny tvar vlny, ktorý umožňuje ochladzovanie hrotu tkaniva a zariadenia počas fázy vypnutia energie, ale chýba mu schopnosť rezania. Enseal (Ethicon) má nano-veľké vodivé častice, ktoré usmerňujú energiu a riadia teplotu medzi čeľusťami. Rovnako ako LigaSure je multifunkčný s I-Blade™ na rezanie uzavretého tkaniva.
Harmonické zariadenia majú v telefóne piezoelektrický kryštál, ktorý premieňa elektrickú energiu na ultrazvukovú energiu. Táto energia je dodávaná do pohyblivých čepelí na konci nástroja, čo spôsobuje, že vibrujú s frekvenciou 55,000 Hz. Špička zariadenia je mechanicky odrezaná s určitým stupňom kolaterálnej tepelnej koagulácie pre hemostázu. V tkanive nie je aktívny prúd. Harmonické zariadenia majú tú výhodu, že sú chladnejšie (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
